• ※1  個人事業主の場合で、個人事業の開業の届出を税務署に提出した日
• ※2  法人の場合で、法人登記を行った日

1. 本プログラムへの応募動機を教えてください。特に、本プログラムにおいて期待することを教えてください。（400字以内）※

2. 事業理念・ミッションを教えてください。（400字以内）※

3. 本プログラムへ応募する方の略歴を教えてください。（スキルや、マインド面での強みをPRしてください。）※

4. 事業内容を一言で教えてください。（25字以内）※

5. 事業内容を以下の論点を交えて詳しく記載してください。※

（Why:なぜ貴方がこの事業に取り組むのか、Who:誰の課題を解決したいのか、What:提供する製品、ソリューションは何か、when:なぜこの事業を今やるべきなのか、How:どのように競争優位性を構築していくのか、どのようなバリューチェーンやビジネスモデルに基づいて、製品、ソリューションを顧客に届けるのか。）その他、将来性、市場性、実現可能性について教えてください。既に事業実績がある場合には、実績について教えてください。（800字以内）

6. 事業のステージを教えてください。（以下から選択してください）※

7. 認識されている事業の課題を教えてください。(200字以内)

8. チームについて教えてください（以下から選択してください）※

9. 本プログラムは以下の項目の目標達成の支援に重点を置いています。本プログラムの終了時点での達成目標を教えてください。（以下から選択してください（複数選択可））※

10. アクセラレーションプログラムにコミットする方は代表者ですか。代表者以外がコミットする場合、その理由とコミットするメンバーのプロフィールを記載ください。※

代表者以外がコミットする場合の理由とメンバーのプロフィール（代表者がコミットの場合は記載不要）

11. 今回のプログラムで目標を達成したい事業の他に既存の事業はありますか。ある場合、当該事業の事業内容、プログラム開始後の組織体制を教えてください。※

ある場合の事業概要と組織体制

12. 外部からの資金調達を既に行っていますか。※

13. （11 で「ある」と回答された方のみご回答ください。）
資金調達先と資金調達額を教えてください。

14. 他のアクセラレーションプログラムへの加入実績やビジネスプランコンテストでの入賞実績があれば、教えてください。

15. 現在、参加中、申込中及び申込予定のアクセラレーションプログラムがあれば教えてください。（プログラム名とプログラム期間（2021年〇月〇日～2021年〇月〇日）を記載）

16. ASAC募集は、何をきっかけに知りましたか。※

17. プログラムは週１回のアクセラレーターとの事業に関するディスカッション、月2－3回の経営ノウハウのインプットに関する講座への参加が必須のプログラムとなります。そのような機会を起業家としてどのように事業に活かすか、コミットメントをアピールしてください。（400字以内）*※